Aanmelden

Om u en uw kind aan te melden vult het onderstaande registratie formulier in. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per e-mail goedkeuring dan wel afkeuring van uw aanmelding. Hieronder wordt ook naar uw burgerservicenummer (BSN) gevraagd. Het BSN is een uniek persoonsnummer. U vindt uw BSN op uw paspoort, identiteitskaart en/of rijbewijs. Wij behandelen uw gegevens uiteraard strikt vertrouwelijk.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

Uw gegevens
Verzekering
Gegevens Kind
Beschrijf hier beknopt de aanmeldreden. Vermeld hierbij ook of uw aanmelding uzelf en/of uw kind betreft.
Bijlages
Alleen jp(e)g, PDF of PNG formaat. De verwijsbrief dient te voldoen aan de landelijk gestelde eisen.
Privacy
Klik hier om de Privacy Verklaring te bekijken
reCAPTCHA is required.